Harnröhrenstriktur: Ursache, Symptome, Diagnose und Therapie bei einer Harnröhrenstriktur

Harnröhrenstriktur

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Harnröhrenstriktur

Eine Harnröhrenstriktur ist ein narbiger Umbau der Harnröhre und des umgebenden Gewebes, der zu einer Verengung der Harnröhre mit Folgen für die Blasenentleerung führt.

Die Harnröhre wird dabei nach ihrem anatomischen Verlauf in unterschiedliche Abschnitte eingeteilt. Direkt unterhalb der Harnblase liegt die prostatische Harnröhre, die von der Prostata ummantelt wird. Die membranöse Harnröhre umfasst den innerhalb des Harnröhrenschließmuskels gelegenen Teil der Harnröhre. Der unmittelbar folgende Teil, der am Beckenboden mit Muskeln fixiert ist, heißt bulbäre Harnröhre, und der im freien Teil des Penis gelegene Anteil wird penile Harnröhre genannt. Die bulbäre und penile Harnröhre wird unmittelbar von einem schwammartigen Schwellkörpergewebe (corpus spongiosum) umgeben. Dieses Schwellkörpergewebe kann in den narbigen Prozess einer Harnröhrenstriktur in unterschiedlichem Ausmaß miteinbezogen werden.

Ursachen einer Harnröhrenstriktur

Trauma:

Die Distraktionsverletzung der membranösen Harnröhre durch ein Beckentrauma führt über eine narbige Defekt-heilung zu einer hinteren Harnröhrenstriktur. Das vorliegende Dammtrauma führt zur Kompressionsverletzung der bulbären Harnröhre mit dortiger Striktur-Entstehung. Traumatische penile Harnröhrenstrikturen gedeihen meist durch Mani-pulation durch die Harnröhre, d. h. v. a. iatrogen. Eine Vielzahl von Traumata verlaufen initial komplikationslos, bei der Entwicklung einer Harnröhrenstriktur nach Jahren wird das Trauma häufig vom Patienten nicht mehr erinnert.

Infektionen:

die Gonorrhö hatte früher einen großen Wert bei der Genese der vorderen Harnröhrenstrikturen, durch eine rechtzeitige Antibiose ist diese Komplikation selten geworden. Für andere Urethritis-Erreger ist die Beziehung zwischen Infektion und Entstehung einer Harnröhrenstriktur nicht nachgewiesen.

Iatrogen:

nach endoskopischen Eingriffen oder längerfristigen Katheterisierungen gedeihen eine Drucknekrose oder akkute Verletzung meist im bulbären Bereich. Risikoerscheinungen für das Strikturwachstum nach Katheterisierung sind folgende: Latexkatheter, volllumige Katheter, Schock, intensivpflichtige Patienten, Harnwegsinfektion. Die TURP mit Antibiotikaprophylaxe und Reduktion der Katheterliegezeit lindert die Strikturrate.

Harnblasenhalsstriktur:

die narbige Enge des Harnblasenauslasses ist eine typische Komplikation nach TURP.

Balanitis xerotica obliterans:

zunehmende Häufigkeit, führt zu Strikturen der Fossa navicularis. In der Folge kann durch Urinextravasation in die Littre’schen Drüsen eine narbige Strikturerkrankung der gesamtenHarnröhre entstehen.

Angeboren:

äußerst selten.

Pathologie der Harnröhrenstriktur:

Bezüglich des Ausmaßes der fibro-tischen Reaktion um die Harnröhrenenge werden epitheliale oder spongiofibrotische Harnröhrenengen unterschieden. Seltenste Erscheinung sind maligne Harnröhrenengen.

Klinik d. Harnröhrenstriktur

Obstruktive Miktionssymptome (geringer Harnstrahl, Rest-Harnbildung, Harnverhalt), irritative Miktionssymptome wie Pollakisurie und Nykturie. Harnwegsinfekte, Prostatitis, Epididymitis. 

Durch eine Palpation kann der fibrotische Anteil der Harnröhrenstriktur eingeschätzt werden.

Diagnose einer Harnröhrenstriktur

Harnstrahlmessung:

eine Harnröhrenstriktur erzeugt ein typisches Bild bei der Harnstrahlmessung: das Maximum der Harnflusses wird schnell erreicht und zeigt bei langer Miktionsdauer ein langstreckiges gerades Plateau. Der maximale Flow liegt typischerweise unter 10 ml/s.

Retrograde Urethrographie:

wichtig für die Therapieplanung ist die korrekte Bestimmung der Strikturlänge. Dazu sind Aufnahmen mit senkrechtem Strahlengang zur Harnröhre notwendig, insbesondere bei bulbären Strikturen ist eine deutliche Schräglagerung des Patienten notwendig.

MCU:

Das MCU ist zur Diagnostik bei proximalen Strikturen geeignet.

Sonographie:

Nach Füllung der Harnröhre mit einem Gleitmittel kann bei bulbären Harnröhrenengen die Länge korrekt identifiziert werden, welche bei der retrograden Urethrographie unterschätzt wird. Weiterhin ist die Einschätzung der Fibrose um die Striktur möglich, dies ist für die Therapieplanung von Bedeutung.

Zystoskopie:

Inspektion der Striktur, bei Malignitätsverdacht mit Biopsien.Kinderzystoskope oder Ureterorenoskope sind hilfreich bei engen Harnröhren.

Therapie und Behandlung bei einer Harnröhrenstriktur

Erstversorgung bei Harnverhalt:

Wenn ein dünner transurethraler Dauerkatheter nicht gelegt werden kann, so sollte einsuprapubischer Dauerkatheter angelegt werden. Eine transurethrale Bougierung sollte nicht durchgeführt werden, sie kann durch zusätzliche Verletzungen das Ausmaß der Striktur verschlimmern.

Urethrotomia interna:

Mittel der Wahl als erster Therapieversuch von kurzstreckigen Harnröhrenstrikturen ohne ausgeprägte fibrotische Reaktion.

Technik:

transurethrale Inzision der Striktur bei 12 Uhr. Die Urethrotomia interna nach Sachse verwendet ein kaltes Messer. Alternativ kann die Striktur mit Hilfe einer Laserfaserdurchtrennt werden.

Ergebnisse:

Heilung der Striktur zwischen 20–70 %. Ein Rezidiv kann bis zu 3 Jahre nach Schlitzung auftreten. Das Risiko einer Rezidivstriktur kann durch Bougierungen gesenkt werden, welche in Intervallen nach der Urethrotomie durchgeführt werden. Die Dilatationen müssen langfristig angelegt werden, wahrscheinlich über Jahre oder dauerhaft. Eine zweite Sitzung nach Rezidivstriktur erhöht kaum die Heilungsquote.   Am besten sind die Ergebnisse bei kurzstreckigen bulbären Strikturen ohne ausgeprägte Spongiofibrose (Heilung in 74 %), am schlechtesten längere penile Strikturen mit Rezidivraten über 80 %.

Harnröhrenbougierung:

die Harnröhrenbougierung kann epitheliale Strikturen heilen, Strikturen mit spongiofibrotischer Reaktion werden rezidivieren. Das Ziel ist die Dilatation der Striktur ohne erneuten Reiz der Narbenbildung. Entscheidender Risikofaktor für das Rezidiv nach Dilatation ist die Länge der Striktur, mit 40 % Rezidivrate bei Strikturen unter 2 cm. Eine Rezidivstriktur kann durch Dilatationen nicht geheilt werden.  Der Nachteil bei Bougierungen ist die Arbeit ohne Sicht. Im direkten randomisierten Vergleich zwischen Bougierung und Urethrotomia interna gibt es jedoch keine signifikanten Unterschiede.

End-zu-End Anastomose der Harnröhre:

Mittel der Wahl für die definitive Versorgung von kurzstreckigen Harnröhrenstrikturen, wenn eine initiale Urethrotomia interna rezidiviert.

Technik:

nach Identifikation und Mobilisation der Striktur wird diese exzidiert. Beide Urethraenden müssen frei von narbigen Anteilen sein und locker aneinander approximiert werden können. Je näher sich die Striktur an der membranösen Harnröhre befindet, desto länger kann die Striktur für eine erfolgreiche Anastomose sein. 

Ergebnisse:

Heilungsraten von 80–95 %. Faktoren für eine erfolgreiche Operation sind eine kurze Striktur, kein Rezidiveingriff und eine bulbäre Lokalisation.

Plastische Korrektur von Meatusstenosen:

nach longitudinaler Inzision der Striktur erfolgt die Deckung des Defektes mit einem gestielten Penishautlappen. Die zweite Schicht der Neoharnröhre wird durch den Hautverschluss erreicht. Eine andere Behandlungsmöglichkeit liegt in der Deckung des Defektes mit Mundschleimhaut.  Bei sehr häufig auftretenden distalen Meatusstenosen ohne Beteiligung der Fossa navicularis genügen longitudinale Inzisionen und eine transversale Naht, diese können ventral und dorsal kombiniert werden.

Ergebnisse:

bei Balanitis xerotica obliterans sind Rezidive bei Hautlappen nicht selten, genauere Ergebnisse werden mit Mundschleimhaut berichtet.


Einseitige offene Harnröhrenplastik mit Gewebetransfer:

Technik:

nach Exzision der Striktur wird ein Gewebetransfer zum Harnröhrenverschluss generiert. Bei Onlay-Techniken bleibt ein Teil der strikturierten Harnröhre stehen. Das Lumen wird durch einen Gewebetransfer vergrößert, es kann dorsal, lateral oder ventral platziert werden.  Nach kompletter Entfernung der Harnröhre muss ein tubularisierter Gewebetransfer konstruiert werden. Ursprünglich zeigen tubuläre Harnröhrenersatzoperationen eine höhere Komplikationsrate auf. 


Ergebnisse:

Gute Ergebnisse mit langfristigen Heilungsraten von 75–90 % werden für kurz-streckige gestielte Onlay-Plastiken berichtet. Länger-streckige freie Onlayplastiken oder länger-streckige tubuläre gestielte Harnröhrenplastiken, insbesondere bei der Verwendung von Penis- oder Skrotalhaut, verzeichnen einen Zuwachs bei der Komplikationsrate.   Hauptkomplikationen sind eine erneute Striktur, Fistelbildung, Harnröhrendivertikel undImpotenz.


Zweiseitige offene Harnröhrenplastik:

Technik:

longitudinale Spaltung der Harnröhre über die komplette Länge der Striktur, danach Deckung des Gewebedefektes mit Spalthaut. Die Miktion erfolgt über die perineale Urethraöffnung.  Nach Heilung des Transplantates (mehrere Monate) erfolgt die zweite Sitzung. Dazu wird die eingeheilte Spalthaut beidseits der alten Harnröhre longitudinal inzidiert und eine Neoharnröhre geformt. Diese wird über einen Katheter longitudinal vernäht. Die Neourethra wird, falls möglich, vor dem Hautverschluss mit einem Dartoslappen gedeckt.

Ergebnisse:

Am Sichersten stellt sich das Verfahren, wenn länger-streckige Harnröhrenabschnitte entfernt werden müssen, heraus. Langfristige Heilungsraten < 80 %, wobei Rezidivstrikturen noch über 10 Jahre nach der Operation auftreten können.


Literatur Harnröhrenstriktur:

  • Barbagli u.a. 2003 BARBAGLI, G. ; PALMINTERI, E. ; LAZZERI, M. ; GUAZZONI, G.:  Anterior urethral strictures.  In: BJU Int 
  • Peterson und Webster 2004 PETERSON, A. C. ; WEBSTER, G. D.:  Management of urethral stricture disease: developing options for surgical intervention.  In: BJU Int 
  • Stack und Schlossberg 1998 STACK, R. S. ; SCHLOSSBERG, S. M.:  Prinzipien der Behandlung von Harnröhrenstrikturen.   In: Urologe A

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